Причины желтухи и гипербилирубинемии

Желтуха — самый яркий синдром, который врачи ассоциируют с вирусным гепатитом. Но желтушные формы составляют не более 1/5 части всех случаев вирусного гепатита, а при вирусном гепатите С и того меньше. Кроме того, желтуха — довольно частый синдром, который встречается при других инфекционных и неинфекционных болезнях.

Желтуха — синдром, всегда связанный с гипербилирубинемией и проявляющийся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек. Истеричность кожных покровов и слизистых оболочек (в первую очередь склер и уздечки языка) становится заметной при уровне билирубина в сыворотке крови, примерно в 2 раза превышающем норму — 34-43 мкмоль/л. На спаде желтухи этот уровень может быть несколько ниже, так как билирубин из тканей вымывается не сразу. Существуют так называемые ложные желтухи, когда желтушное прокрашивание кожных покровов не сопровождается гипербилирубинемией. Наиболее частой причиной ложной желтухи является гиперкаротинемия. При псевдожелтухе не прокрашиваются слизистые оболочки и, следовательно, склеры. Есть необходимость напомнить также о том, что при искусственном освещении иктеричность кожи и слизистых оболочек может быть частично или полностью скрыта. В таких случаях следует повторить осмотр при дневном свете или воспользоваться синей лампой: в ее свете кожа при наличии желтухи приобретает зеленоватый оттенок. Причины гипербилирубинемии:

  1. избыточной продукции билирубина из-за повышенного распада гемоглобина;
  2. уменьшения поглощения билирубина печенью;
  3. снижения коньюгации билирубина с помощью глюкуронилтрансферазы и превращения его в водорастворимый глюкуронид (конъюгированный, связанный, прямой билирубин);
  4. уменьшения эксреции билирубина с желчью.

Основные причины гипербилирубинемии представлены в таблице.

В практическом плане врачу приходится ориентироваться прежде всего на характер гипербилирубинемии, который связан с уровнем поражения обмена билирубина. При повреждении печеночных клеток и внутрипеченочном холестазе (паренхиматозная желтуха) и внепеченочной обструкции (подпеченочная, механическая желтуха) повышение уровня билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет его растворимой формы — глюкуронида билирубина (связанный, прямой, конъюгированный билирубин). Это затрудняет дифференциальную диагностику печеночных и иодпеченочных желтух. В качестве примера приводим следующее наше наблюдение.

Основные причины гипербилирубинемии

Повышение содержания конъюгированного (прямого) билирубина

Повышение содержания неконъюгированного (непрямого)билирубина

I. Нарушение печеночной экскреции:
  1. паренхиматозные поражения печени (вирусные, лекарственные гепатиты, ишемия, цирроз печени);
  2. холестаз медикаментозный (пероральные контрацептивы, метилтестостерон, хлорпромазин);
  3. желтуха (холестаз) беременных;
  4. билиарный цирроз;
  5. сепсис;
  6. врожденные гепатозы (Дабина—Джонсона, Ротора, доброкачественный семейный холестаз)
I. Повышенная продукция билирубина:
  1. внутрисосудистый гемолиз;
  2. резорбция гематомы;
  3. неэффективный костномозговой эритропоэз

 

II. Билиарная обструкция:
  1. билиарный цирроз;
  2. склерозирующий холантит;
  3. механическая обструкция протока (камень, опухоль, паразитозы, стриктура, киста);
  4. сдавление желчевыводящих путей (опухоль pancreas, панкреатит, сдавление лимфатическими узлами).
II. Уменьшение поглощения печенью:
  1. сепсис;
  2. длительное голодание;
  3. правожелудочковая сердечная недостаточность;
  4. медикаменты (рифампицин, другие антибиотики)

 

 

III. Сниженная конъюгация:

  1. тяжелые паренхиматозные поражения печени (вирусные, цирроз);
  2. медикаменты (левомицетин, другие антибиотики);
  3. желтуха новорожденных;
  4. врожденный дефицит глюкуронилтрансферазы (болезнь Жильбера, синдром Криглера—Найяра).

При повышенном распаде (надпеченочная, гемолитическая желтуха) эритроцитов в сыворотке крови нарастает уровень непрямого (находящегося в комплексе с альбуминами и требующего для своего выявления осаждения белка), несвязанного, неконъюгированного билирубина. Каждая из названных типов желтухи имеет характерные клинико-биохимические признаки, полезные для их дифференциальной диагностики.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) желтуху проводят должное гематологическое обследование больного. Активность диагностически важных ферментов остается обычно нормальной, как и уровни альбумина, холестерина, значение протромбинового индекса. Внепеченочная обструкция (подпеченочная, механическая желтуха) подтверждается помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР), радионуклидного сканирования, холангиографии, ангиографии. Эти же методы отлично выявляют внутрипеченочный холестаз, связанный с первичными и метастатическими злокачественными опухолями, кистами, в том числе паразитарными (например, эхинококковыми), другими опухолями печени, гемангиомами, камнями в желчных протоках, абсцессами (включая поддиафрагмальный абсцесс) и пр. При подозрении на печеночную (паренхиматозную) желтуху решающее диагностическое значение, наряду с клинико-анамнестическим и эпидемиологическим обследованиями, имеют биохимические и серологические, а в последние годы и молекулярно-биологические (ПЦР, гибридизация ДНК) методы. Среди биохимических, ферментативных показателей наибольшее распространение получили AЛT и ACT — самые чувствительные маркеры целостности клеток печени. Гипераланинтрансфераземия, в 10 раз и более превышающая норму, характерна для вирусных гепатитов прежде всего. При других гепатитах, при токсическом и медикаментозном поражениях печени, циркуляторном коллапсе, острой обструкции печеночных вен, при холестатическом, цирротическом, инфильтративном процессах, алкоголизме повышение активности АЛТ выражено значительно меньше. Во многих случаях при алкогольном повреждении печени активность ACT может быть выше, чем активность АЛТ.

 

Типы желтухи

Показатели

подпеченочная(механическая)

печеночная(гепатоцеллюлярная)

(гемолитическая)

Боли в правом подреберье

Выражены

Могут быть

Нет

Кожный зуд

Резко выражен

Может быть

Отсутствует

Оттенок желтухи

Зеленоватый

Коричневатый

Лимонно-желтый

Внепеченочные знаки

Отсутствуют

Могут быть

Отсутствуют

Размеры печени

Увеличены

Увеличены

Увеличены незначительно

Размеры селезенки

Обычно не увеличены

Могут быть увеличены

Увеличены при хроническом течении

Цвет кала

Ахолия

Ахолия или окрашен

Нормальный или темный

Цвет мочи

Темный

Темный

Обычный

Анемия

Редко

Может быть

Выражена в разной степени

Ретикулоцитоз

Нет

Нет

Значительный

Активность трансфераз (АЛТ и ACT)

Увеличение меньше 10-кратного, быстро снижается

Повышена более чем в 10 раз

Нормальная

Активность сыв. ЩФ

Резко повышена

Умеренно повышена

Нормальная

Активность 5-НУК

-

То же

-

Активность ГГТП

-

-

-

Гипербилирубинемия

Резкая

Умеренная или резкая

Небольшая

Кач. реакция на билирубин

Прямая быстрая

Прямая быстрая

Непрямая

Уробилинурия

Выражена

Обычно

Отсутствует

 

 

выражена

 

Уровень холестерина

Повышен

Снижен или нормальный

Нормальный

Протромбиновый индекс

Может быть снижен

Снижен в разной степени

-

Содержание альбумина

Нормальное, при длительном течении снижен

Снижено в разной степени

-

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) — информативный индикатор внутри- и внепеченочного холестаза, в том числе при инфильтративных процессах в печени (алкоголизм, сахарный диабет, беременность, лимфома, лимфогранулематоз, амилоидоз, гемахроматоз, болезнь Гоше, гликогеноз и пр.). ЩФ содержится и в других тканях (кости, плацента), поэтому чувствительность теста не абсолютна. При определении специфических тканевых коферментов точность диагностики становится очень высокой, но изучение изоферментного спектра ЩФ проводится в клинических лабораториях достаточно редко. Более чувствителен тест, определяющий активность 5-нуклеотидазы (5-НУК), которая повышается только при болезнях печени, тест незаменим при беременности и сопутствующем поражении костей для доказательства печеночного происхождения повышения активности ЩФ.

Активность у-глютамилтранспептидазы (ГГТП) также коррелирует с активностью ЩФ. Особая ценность ГГТП состоит в том, что активность ее всегда высока при алкогольном поражении печени. Повышается она и при патологии поджелудочной железы, в меньшей степени при болезнях почек, легких, сердца.

Прямая гипербилирубинемия на фоне неизменной активности печеночных ферментов встречается при сепсисе, синдроме Ротора и Дабина—Джонсона.

Спектр нозологических форм, при которых возможна гипербилирубинемия и желтуха, необычайно широк, это несколько сотен болезней человека. Врач общей практики, как и при других синдромах, прежде всего должен исключить или подтвердить инфекционную природу желтухи, что продиктовано эпидемиологическими соображениями и необходимостью скорейшего назначения адекватной терапии (например, при лептоспирозе).